Un error d'inventari i un bacteri atípic creen una falsa alarma en un laboratori docent
Un error de traçabilitat en un laboratori universitari dels EUA va provocar el tractament preventiu de 32 persones abans de confirmar-se que el bacteri implicat era una soca inofensiva. El cas evidencia la importància de mantenir un control rigorós dels inventaris i de separar clarament el material de recerca del docent per evitar riscos i alarmes innecessàries.
Del laboratori docent a l'alerta sanitària
Els fets van tenir lloc durant la tardor de 2025 en una pràctica docent de microbiologia d’una universitat nord-americana. El personal tècnic va preparar diferents aïllats bacterians que havien de ser identificats per l’alumnat a partir d’una mostra desconeguda, que teòricament corresponia a Plesiomonas shigelloides. Durant la manipulació prèvia, el personal utilitzava únicament bata i guants, sense protecció ocular ni respiratòria, i sense treballar en una cabina de bioseguretat. Contra tot pronòstic, tots els estudiants van identificar el bacteri subministrat com a Neisseria meningitidis, basant-se en la seva morfologia i en un patró de fermentació de carbohidrats que coincidia amb el d’aquest patogen.
Intervenció preventiva i resolució analítica
Davant la sospita d’una possible exposició a un agent biològic d’elevada perillositat, les autoritats de salut pública van activar immediatament els protocols de resposta. Es van identificar 33 persones potencialment exposades, entre estudiants, professorat i personal de suport. Tot i que gairebé la meitat d’elles ja havia rebut la vacunació corresponent, es va administrar profilaxi antibiòtica postexposició a 32 individus. A més, dues persones van requerir una avaluació mèdica urgent, incloent-hi una punció lumbar a causa de l’aparició de cefalea, si bé finalment es va descartar qualsevol cas d’infecció.
La incertesa es va resoldre quan el Laboratori de Salut Pública d’Utah va analitzar les mostres mitjançant espectrometria de masses i seqüenciació del genoma complet. Els resultats van demostrar que l’aïllat no corresponia a Neisseria meningitidis, sinó a Neisseria sicca, un bacteri comensal del tracte respiratori sense rellevància patògena. Les proves posteriors van confirmar que es tractava d’una soca atípica amb una capacitat de fermentació de carbohidrats indistinguible de la observada en N. meningitidis, circumstància que havia induït l’error diagnòstic durant la pràctica docent.
Lliçons apreses i recomanacions per a la comunitat UAB
La investigació posterior va posar de manifest diverses deficiències en la gestió de les mostres biològiques, entre les quals la manca de control de l’inventari, un etiquetatge inadequat, l’absència d’una cadena de biocustòdia clarament definida i una supervisió insuficient del personal encarregat de manipular-les.
A partir de les conclusions d’aquest incident, el Comitè de Bioseguretat de la UAB (CBS) recorda a totes les persones responsables de laboratoris la necessitat d’aplicar les mesures de bioseguretat amb el màxim rigor, especialment en entorns docents on participen estudiants en formació:
- Segregació estricta dels materials biològics: mantenir una separació física i organitzativa clara entre les mostres destinades a la recerca i les utilitzades en activitats docents.
- Control d’inventari i traçabilitat: garantir un registre actualitzat de totes les mostres, un etiquetatge inequívoc i una cadena de custòdia documentada durant tot el seu cicle de vida.
- Mesures de contenció i protecció adequades: aplicar el nivell de contenció requerit i utilitzar els equips de protecció individual corresponents al grup de perillositat del microorganisme manipulat.
- Formació i supervisió del personal: assegurar que tot el personal tècnic, docent o de suport disposi de la formació necessària en bioseguretat i treballi sota una supervisió adequada abans de manipular agents biològics.
Aquest cas constitueix un exemple il·lustratiu de com una deficiència aparentment menor en la gestió de mostres pot desencadenar una resposta de salut pública de gran envergadura i posa de manifest la importància de mantenir una cultura sòlida de bioseguretat en tots els àmbits de l’activitat universitària.