Esquizofrènia, psicosi i bipolaritat

Vagó de la Ciència

Olga V.: Això és Vagó de la Ciència, el projecte de la UAB dedicat a la divulgació científica. En aquesta primera edició, són 19 capítols sobre salut mental, i en aquest capítol ens centrem en l’esquizofrènia, la psicosi i la bipolaritat. Per fer-ho, ens acompanya Neus Vidal, catedràtica del Departament de Psicologia Clínica i de la Salut i coordinadora del grup de recerca Interacció Persona-Ambient en el Risc i la Resiliència per a la Salut Mental de la Universitat Autònoma de Barcelona. Hola, Neus.

Neus V.: Hola.

Olga V.: I també ens acompanya Ana Barajas, doctora en Psicologia, professora i investigadora del Departament de Psicologia Clínica i de la Salut i membre del grup de recerca Cognició i Gènere: Implicacions per a la Salut Mental, de la Universitat Autònoma de Barcelona. Hola, Ana.

Ana B.: Hola.

Olga V.: Quins són els trastorns psicòtics més habituals i què li passa a la gent que els pateix?

Ana B.: Els trastorns més comuns acostumen a ser l’esquizofrènia o els trastorns delirants, trastorns esquizoafectius o trastorns psicòtics breus. Són habitualment els més comuns. Què els passa? Doncs, probablement, una de les coses que tenen en comú és que perden el sentit de la realitat, llavors això els angoixa molt, es tornen molt vigilants de tot el que passa al seu entorn i es poden aïllar, perquè no entenen el que està passant.

Olga V.: Hi ha tractaments psicològics per a aquestes persones amb aquests trastorns psicòtics incipients?

Ana B.: Sí, de fet, una de les indicacions terapèutiques és la psicoteràpia. Hi ha múltiples tipologies de psicoteràpies, que depenen una mica del focus, d’on estigui posat el focus d’atenció: si volem incidir més en aspectes emocionals, en aspectes conductuals o en aspectes més relacionats amb els pensaments.

Olga V.: Els trastorns psicòtics afecten el 5 % de la població adulta, però és possible millorar la vida de les persones amb aquest problema de salut mental? En què consisteix l’entrenament metacognitiu?

Ana B.: L’entrenament metacognitiu és un tipus de teràpia que té el fonament més teòric en les teràpies congnitivoconductuals, però amb un enfocament una mica diferent. Està basat una mica a fer pensar, que els pacients prenguin consciència d’aquells errors cognitius que presenten, i a reflexionar sobre aquelles distorsions cognitives i intentar ampliar el repertori de pensaments, per intentar modificar la interpretació.

Olga V.: Per tant, ells tenen una mena de biaixos cognitius?

Ana B.: Exacte. Tenen unes distorsions cognitives, que són errors en el pensament, a l’hora de pensar. Això no ho tenim només en els pacients amb psicosi; a la població general també hi és present. És una forma de pensament que apareix en la nostra cognició humana.

Olga V.: Com per exemple?

Ana B.: Per exemple, el que diem nosaltres, científicament, alçar les conclusions. La tendència que té una persona a extreure una conclusió sense tenir tota la informació per emetre aquest judici. Ho fem de manera accelerada. Per què? Perquè realment els pacients no acaben de focalitzar l’atenció en totes les pistes que el context o l’entorn els dona i amb poqueta informació ja n’extreuen la seva conclusió, la seva estimació del que està passant.

Olga V.: Per tant, diríem que l’objectiu que té l’entrenament metacognitiu no és treballar directament amb els deliris dels pacients?

Ana B.: No, exacte. No treballes directament en els deliris, no intentem modificar el contingut amb una reflexió intel·lectual d’allò que està dient el pacient amb deliri. El que intentem és ampliar el seu repertori de pensaments, volem sembrar el dubte, és a dir, li donem al pacient les eines perquè pugui pensar d’una altra manera.

Olga V.: I què passa quan se’ls donen aquestes eines per pensar d’una altra manera, perquè siguin capaços de modificar la seva interpretació que farien originàriament de la realitat?

Ana B.: El que passa és que si ho fan som una miqueta més a prop de la recuperació, de la remissió clínica, tot i que encara queda feina per fer. Som més a prop d’evitar que el pacient s’encapsuli o es quedi encapsulat en un deliri, un pensament, una creença delirant. Pot modificar-ho ell mateix.

Olga V.: I l’entrenament metacognitiu és igual d’efectiu si comença quan es diagnostica el trastorn o si es fa més endavant? L’important és fer-ho?

Ana B.: L’important és fer-ho, però també quan. S’ha demostrat que és efectiu tant en pacients crònics com en primers episodis, en persones que debuten en la malaltia. Però és important no perdre de vista que, com més aviat es faci la intervenció, molt més eficaç és. A més, és una intervenció que implica una càrrega cognitiva important i, quan passen els anys, l’èxit cognitiu pot ser menys gran, amb més possibilitats que l’eficàcia de la intervenció no sigui la que busquem.

Olga V.: Com és aquest procés de reemplaçament de la manera de pensar, si se n’hi pot dir així? S’aprèn i ja és per sempre? Cal anar-ho treballant? Potser te n’oblides?

Ana B.: Els estudis diuen que els beneficis els obtenim tres anys després que s’hagi implementat la intervenció. Però els biaixos cognitius són tan amplis i n’hi ha un ventall tan enorme que no podem abaixar la guàrdia, hem d’estar allà, hem de fer recordatoris.

Olga V.: Hi ha altres tractaments psicològics que puguin ajudar-los en el dia a dia del trastorn?

Ana B.: Sí, hi ha, com deia abans, una amalgama molt important, des de teràpies cognitivoconductuals més enfocades a treballar el símptoma que té interferència en el seu dia a dia, des de programes de rehabilitació cognitiva per treballar aquests dèficits cognitius dels quals parlàvem abans, o entrenaments d’habilitats socials o les intervencions familiars, perquè és molt important el context familiar.

Olga V.: I a més de l’acompanyament psicològic, cal un tractament farmacològic o depèn de cada cas?

Ana B.: Quasi sempre és necessari un tractament farmacològic. I de fet, el pla terapèutic individualitzat de cada pacient preveu el tractament farmacològic i la psicoteràpia conductual.

Olga V.: Entre el 17 i el 25 % de la població ha patit alguna experiència traumàtica en la infància. Aquestes experiències poden condicionar la nostra salut mental? Quin paper hi tenen els factors genètics, si és que en tenen cap? Neus, la psicosi és una malaltia que es té o no es té? O es pot presentar en graus diferents?

Neus V.: És un trastorn que es pot presentar en graus molt diferents. Fins ara, el paradigma psiquiàtric més generalitzat, que deriva de la medicina, considerava els trastorns mentals com entitats clarament separables entre si i separables pel que fa a la salut i la malaltia. El que hem après en els últims anys és que, en realitat, existeix un contínuum, hi ha un gradient de gravetat i, de fet, en la població general, moltes persones expliquen haver tingut experiències psicòtiques: haver sentit una veu, haver tingut la creença que els altres li volien fer mal, haver tingut experiències fora del cos, sentir-se influenciats per forces que no acabaven d’entendre... Però aquestes experiències poden ser transitòries i no suposar un segrest de tota la vida mental i de tota la capacitat funcional de la persona. Per això en diem experiències o episodis que poden ser limitats en el temps. Després potser hi ha persones que això els dura més temps i que impacta en la seva capacitat d’adaptar-se i de poder funcionar. I quan això és així i hi ha un gran patiment parlem de trastorn. I alguns d’aquests trastorns són crònics. La fracció, per dir-ho així, de persones amb factors crònics i realment incapacitants i de mal pronòstic és el que anomenem esquizofrènia, però, en realitat, l’esquizofrènia és una petita proporció d’un amplíssim espectre de manifestacions i experiències i símptomes psicòtics. Aleshores, segurament (aquesta és la hipòtesi que nosaltres estudiem) és que a la base d’aquestes diverses manifestacions hi ha factors de risc que són comuns.

Olga V.: Llavors, es coneixen els factors que influeixen o determinen que hi hagi un trastorn?

Neus V.: Avui en dia, en tenim bastant coneixement, no complet, però bastant. Tu has esmentat abans, per exemple, els factors ambientals, com és el maltractament infantil, que fins fa poc es pensava que només tenien un paper rellevant en els trastorns afectius, com l’ansietat i la depressió. En els darrers anys, s’ha demostrat que això no és així i que les experiències traumàtiques tenen un impacte molt important en el risc de manifestació de la psicosi. Segurament en aquelles persones que, a més a més, acumulen altres factors de risc, com és una certa configuració genètica.

Olga V.: Per tant, podríem dir que sí que hi ha factors psicosocials associats al risc de desenvolupar psicosi.

Neus V.: Incontestablement. Per exemple també el grau de fragmentació social en el qual viu la persona, l’estigma, el fet de ser exclòs del grup referent social... Avui en dia, hi ha evidències epidemiològiques robustes que indiquen que, efectivament, com processa la nostra ment certes informacions psicosocials té un impacte en la nostra biologia.

Olga V.: I pel que fa als factors genètics a què feies referència, cal que s’activin d’alguna manera especial?

Neus V.: Segurament hi ha un gradient, hi ha persones que heretarien un ampli nombre de factors de risc genètic, alguns dels quals tindrien un impacte bastant important en la manifestació d’experiències o símptomes o trastorns psicòtics. Però s’ha observat que la gran majoria dels factors de risc genètic en realitat estan molt dispersos, són molt presents en la població general, la qual cosa lligaria amb el fet que moltes persones tinguin aquestes experiències psicòtiques. Per tant, d’alguna manera, caldria una interacció, un diàleg entre els factors de risc genètic i els factors de risc ambiental, incloent-hi també, dins de l’ambient, no només allò psicosocial, sinó també l’ambient biològic, començant ja des de la infantesa, com és la nutrició, l’exposició a tòxics, la pol·lució ambiental, tots els factors de risc que són també físics i que impacten en el desenvolupament del nostre cervell.

Olga V.: Per tant, si no hi hagués aquesta interacció a la qual feies referència, tot i que hi hagués una predisposició genètica, podria ser que fins i tot no arribés el trastorn, o ni tan sols aquestes experiències puntuals que comentaves?

Neus V.: No tenim una resposta definitiva, però les dades apunten que, en general, no. Algunes persones tindrien segurament una combinació, amb molt mala fortuna, per dir-ho així, de les variants genètiques que amb més facilitat promouen que hi hagi unes petites distorsions en l’anatomia o en el funcionament fisiològic del cervell, però això seria segurament la minoria de casos. En la gran majoria de casos, hi pot haver aquest factor de risc i que mai s’expressi o s’expressi en formes molt més lleus (amb experiències d’ansietat, amb experiències depressives...), donat que, en realitat, aquests factors de risc genètic són més inespecífics, més transversals a tota una sèrie de dimensions de símptomes del que fins ara havíem pensat.

Olga V.: És possible fer intervencions preventives perquè disminueixi el risc de l’aparició del trastorn, quan hi ha una predisposició genètica?

Neus. V.: Sí. Per molt que hi hagi una predisposició genètica, es pot fer prevenció a través d’exposicions a factors ambientals positius o de la disminució dels negatius. Per exemple, hi ha estudis que han demostrat que reduir les experiències de bullying, d’assetjament escolar, en adolescents que mostren experiències psicòtiques, permet predir que aquestes persones, aquests joves, tinguin una reducció en aquestes experiències, tant psicòtiques com del seu malestar afectiu, fins i tot tenint aquesta vulnerabilitat genètica.

Olga V.: I ara cap a on es dirigeix la vostra recerca en relació amb els trastorns psicòtics?

Neus V.: Actualment estem fent un projecte en què, si examinem persones que tenen factors de risc genètic, tant en la psicosi com, en general, en els trastorns mentals, es prediu en interacció amb factors de risc negatius (maltractament, assetjament escolar, violència domèstica...) més risc d’expressió d’aquestes manifestacions psicòtiques, i en canvi, en interacció amb més dosi de factors protectors de l’ambient (sensibilitat parental, suport social, experiències positives, nutritives, ambientals) es prediu menys experiències de símptomes psicòtics. Dit d’una altra manera: aquesta vulnerabilitat genètica, que només entenem com a vulnerabilitat, en realitat seria un indicador de plasticitat als factors de l’ambient, per a bé o per a mal, que és la hipòtesi que anomenem model de la susceptibilitat diferencial a l’ambient.

Olga V.: Neus Vidal i Ana Barajas, moltes gràcies per haver pujat al Vagó de la Ciència.

Ana B.: Gràcies.

Neus V.: Gràcies.

Olga V.: Si voleu saber-ne més, escolteu un altre capítol.