Buscando pistas para pronosticar los tumores
INTRODUCCIÓN
El cáncer de vejiga urinaria es el cuarto tumor más frecuente en el hombre y el octavo en la mujer. Supone la quinta causa de muerte por cáncer en España. Más prevalente en el sexo masculino, con una relación hombre-mujer 3.5:1, el pico de edad de máxima incidencia está entre los sesenta y los setanta años. Entre los factores de riesgo más importantes, encontramos el tabaco.
Entre los diferentes tipos histológicos, el carcinoma urotelial de vejiga es el tumor vesical más frecuente. Éste lo dividimos en dos grandes grupos, según si afecta o no la capa muscular: superficial e infiltrante. Sólo el 30% de los tumores de vejiga empiezan como infiltrantes, el 70% restante lo hacen como superficiales pero con una elevada tendencia a la recidiva. El tratamiento en el caso de los tumores superficiales es la resección transuretral (RTU), y cuando éste es infiltrante la cistectomía radical. En los últimos años han aparecido quimioterápicos endovesicales, como la mitomicina C o el Bacil Calmete Guerin (BCG), para el tratamiento de tumores superficiales. Estos agentes químicos han demostrado disminuir el número de recidivas y el riesgo de progresión de éstas a infiltrantes.
En el afán de buscar factores pronóstico, como sucede en muchos otros tipos de cánceres, se ha observado que la afectación prostática por parte del tumor de vejiga, el que llamamos carcinoma urotelial de próstata, parece ser que implica peor pronóstico. Desde que se tiene conocimiento de este hecho, son muchoss los autores que han querido publicar los resultados de sus series, cosa que ha hecho que sean muchas y diversas las opiniones.
Este estudio consiste en una revisión de más de 130 artículos de la literatura sobre el diagnóstico y manejo del carcinoma urotelial de próstata realizada de forma conjunta por la OMS y la Sociedad Internacional de Urología. El objetivo de la revisión fue evaluar el diagnóstico y manejo del carcinoma urotelial de próstata en: tumores superficiales y carcinoma in situ, invasión estromal y en recidiva uretral. La mayoría de los estudios revisados tenían niveles de evidencia científica 3 o 4.
ANATOMÍA DE LA VEJIGA URINARIA Y LA PRÓSTATA
La vejiga urinaria es el órgano pelviano del cuerpo humano que se encarga de almacenar la orina. La superficie interna de ésta está revestida por el epitelio transicional (uroteli), es a partir de aquí donde se origina el carcinoma urotelial de vejiga. Por debajo del urotelio encontramos la capa muscular (músculo detrusor). Es la afectación de esta capa lo que determina que un tumor sea infiltrante.
La vejiga es continua a través del cuello vesical con la uretra. La uretra femenina tiene unos 4 cm de longitud y está adherida a la pared anterior de la vagina. La uretra masculina es un conducto común para los sistemas urinarios y genital, y se divide en tres porciones: peneana, membranosa y prostática. La uretra prostática tiene unos 3 cm de longitud y es la parte de la uretra que atraviesa la próstata.
La próstata normal pesa entre 18 y 20 gramos, está formada aproximadamente por un 70% de elementos glandulares y 30% de estroma fibromuscular. La estroma continúa con la cápsula periférica y está compuesta por colágeno y músculo liso. La parte de uretra que atraviesa la próstata está formada de epitelio transicional. Es en la uretra prostática, a nivel del verumontanum, donde desembocan los conductos deferentes (ductus deferenes).
Son muchas las clasificaciones publicadas sobre la afectación prostática por parte del carcinoma urotelial de vejiga, diferenciando la afectación mucosa, de la del ductus y de la de la estroma.
La invasión estromal puede ser a través de dos vías: por contigüidad (a través de la pared de la vejiga) o a través de la uretra prostática sin infiltrar directamente. En el primer caso, el TNM de carcinoma urotelial de vejiga define este tumor com un T4a. Pero, cuando la invasión de la próstata es superficial, com sucede normalmente en la segunda vía, el TNM sólo hace referencia a l'estadiaje. De aquí que sea necesario añadir un sufijo para aportar información sobre la afectación prostática.
CARCINOMA UROTELIAL SUPERFICIAL Y CARCINOMA IN SITU DE LA URETRA PROSTÁTICA
Epidemiología
Ortega et al. fueron los primeros, en 1953, en describir el carcinoma in situ (CIS) en uretra prostática. En el 90% de los casos, este CIS está asociado a un tumor sólido o papilar. Sólo en un 10% de los casos se presenta como una lesión aislada, normalmente en el contexto de enfermedad multifocal o tumor a nivel del cuello de la vejiga. Podemos decir que la afectación prostática a través de CIS es realtivamente rara. Un estudio realizado en la Fundació Puigvert con 1.529 pacientes con tumor primario de vejiga demostró que un 19% de éstos presentaban CIS vesical asociado, pero, sólo en el 2,7% de los casos, el CIS afectaba a la uretra prostática. Un 10-15% de los pacientes con tumor superficial de vejiga de alto riesgo, desarrollarán tumor de uretra prostática y ductus en 5 años y entre un 20% y un 40% lo harán en 15 años de seguimiento.
La mayoría de las revisiones de afectación de uretra prostática son estudios retrospectivos después de cistoprostatectomía radical por tumor infiltrante. Estos estudios nos dicen que la incidencia real de uretra prostática afectada por carcinoma urotelial es mucho más alta, cercana al 50%. Este dato es el que justifica la extracción de la próstata junto con la vejiga durante la cirugía radical para un tumor de vejiga.
Hasta ahora, los factores que se ha visto que aumentan el riesgo de afectación de uretra prostática son: presencia de CIS en vejiga, tumores en el cuello vesical y tumores múltiples.
Los casos donde la afectación de la uretra se produce por contigüidad (invasión directa, T4a) tienen peor pronóstico que aquellos en los que la afectación se produce de forma indirecta a través de la uretra prostática.
Diagnóstico
A pesar de que es verdad que, en patología superficial, la afectació de uretra prostática es poco frecuente, és muy importante su detección, sobre todo si esta es estromal, ya que, una vez diagnosticada, el manejo es totalmente diferente (ver apartado de invasió estromal prostática).
La uretrocistoscopia es útil ante las lesiones macroscópicas, pero poco efectiva en casos de tumor superficial recurrente después de tratamiento con BCG. De aquí que Rikken dijera que era necesario biopsiar la uretra prostática en todos los pacientes con tumores superficiales de alto grado, situados a nivel del cuello de la vejiga. Son varias las formas propuestas de coger esta biopsia, pero parece ser que la mejor es hacer uno o varios cortes con el asa de resección desde el cuello hasta el verumontanum.
Tratamiento
La implicación pronóstica de detectar CIS en uretra prostática está definida por el riesgo de progresión. De aquí que algunos autores determinen que ésta es indicación de cistoprostatectomía radical. Se abrió un debate en torno a si la BCG que presenta una eficacia del 70% en CIS vesical podía ser útil para el tratamiento del CIS en uretra prostática. Mientras algunos autores decían que ésta no era efectiva, otros decían que tenía resultados similares si se hacía una resección previa de la zona afectada para facilitar la penetración del agente quimioterápico en la próstata. Los últimos resultados dan a entender que la BCG es una opción válida para el tratamiento del CIS de uretra prostática, incluso sin necesidad de RTU previa, por el que se considera actualmente el tratamiento indicado.
En el caso de recidiva uretral o fracaso de la BCG no hay casos tratados de forma conservadora, todos estos pacientes han sido sometidos a cirugías radicales. El hecho de haber aumentado el número de tumores superficiales que se tratan, de forma conservadora con BCG, hará que aumente el número de pacientes con carcinoma urotelial de próstata, esto sucederá entre el 8% y el 48% de los casos. Por eso es tan importante el seguimiento con biopsias periódicas, sobre todo en aquellos casos con citología positiva y ausencia de lesión macroscópica.
En los casos con afectación del ductus prostático no hay suficiente experiencia para aconsejar tratamientos conservadores, por lo que lo más conveniente es que estos pacientes se sometan a una cistoprostatectomía radical.
INVASIÓN ESTROMAL PROSTÁTICA
La incidencia de invasión estromal por carcinoma urotelial se ha de obtener del estudio de los especímenes de cistoprostatectomia radical. Ésta oscila entre el 7,6% y el 16,6% según las diferentes series publicadas.
Se ha visto que la próstata es un lugar donde recidivan aquellos pacientes con tumor superficial de vejiga que han sido tratados con BCG. De aquí que sea tan importante el estudio de la uretra prostática en estos pacientes.
Entre las diferentes maneras de estudiar la uretra prostática se ha demostrado que a pesar de que la resección transuretral de un fragmento prostatico no es una arma diagnóstica infalible, es la mejor que tenemos. La RTU uretra prostática presenta una sensibilidad 53%, especificidad 77%, VPP 45% y un VPN 82%.
El tratamiento obligado en todos los casos de invasión estromal es la cistoprostatectomía radical.
Por lo que se refiere al pronóstico, no hay estudios que hayan evaluado específicamente el riesgo de invasión estromal. Los resultados históricos de los que disponemos son los de cistoprostatectomía radical para tumors T4, con una supervivencia <10% a los 5 años.
La probabilidad de supervivencia después de cirugía radical depende de:
- vía invasión estromal: directa (contigüidad) / indirecta (a través de uretra prostática)
- grado de invasión estromal: superficial / profunda
- presencia o ausencia de ganglios.
Está demostrado que la invasión estromal por contigüidad es menos frecuente, pero tiene peor pronóstico con una supervivencia del 21% a los 5 años. Mientras que los pacientes afectados de invasión estromal por la otra vía sobreviven alrededor del 50% a los 5 años.
La afectación ganglionar aparece en un 40-50% de los casos de invasión estromal y tienen un importante efecto negativo en la supervivencia. Los pacientes con afectación ganglionar sobreviven entre un 13 y un 34% a los 5 años, mientras que los pacientes sin adenopatías lo hacen entre el 44% y el 61%. Los territorios que más se afectan son: ilíaca común y presacro.
La quimioterapia y radioterapia hasta la fecha no se sade si son terapias efectivas.
RECIDIVA URETRAL
El riesgo de recidiva de carcinoma urotelial en uretra anterior después de cistoprostatectomía radical es del 8-14%. El mal pronóstico y baja supervivencia de los pacientes con recidiva uretral, hizo que, hace unos años, se recomendara la realización de uretroctomía profiláctica en el mismo acto quirúrgico que la cistoprostatectomía radical. Análisis retrospectivos de series de cistectomías han permitido identificar las características específicas que predicen un riesgo elevado de recurrencia, como son: tumor múltiple, carcinoma in situ (CIS), afectación de la uretra prostática (especialmente la invasió estromal de la próstata), un margen uretral positivo en la pieza de cistoprostatectomía.
La pregunta que la sociedad urológica se hace es: ¿se tiene que hacer uretrectomía si la uretra prostática está afectada?
Antes de resolver esta pregunta, se ha de decidir cuál es la forma de obtener información de esta uretra. Algunos apuestan por la RTUP biópsica durante la RTU del tumor vesical, mientras que otros abogan por el estudio de un carrete uretral durante la cistoprostatectomía radical. Los estudios comparativos realizados hasta ahora indican que el estudio del carrete uretral tiene mejor correlación con el riesgo de recidiva uretral. Es per este motivo que las guías de actuación de la Sociedad Europea de Urología (EAU) recomiendan que la decisión de uretrectomía se ha de basar en los resultados del análisis del carrete uretral. A la vez, también dicen que el diagnóstico de carcinoma urotelial de próstata mediante RTU uretra prostática no es en absoluto una indicación de uretrectomóa profiláctica.
Después de una cistectomía radical, siempre se ha de realizar una cirugía reconstructiva con el objetivo de construir el mecanismo por el que el paciente pueda continuar eliminando la orina. Existen dos grandes grupos de derivaciones urinarias (continentes/incontinentes). La diferencia principal es que en las derivaciones continentes se utiliza la uretra del paciente (vejigas ortotópicas). En el caso de recidiva uretral, este tipo de derivaciones parece lógico pensar que podrían ser un problema, por lo que se recomienda que. ante afectación prostática, no se realicen. Por contra, han aparecido artículos que muestran una incidencia menor de la esperada de recidiva uretral en pacientes con vejigs ortotópicas, la posible explicació podría ser que la exposición de este fragmento de uretra a la orina fuera un factor protector.
CONCLUSIONES
Este grupo de trabajo, con una amplia representación internacional, presenta un cuidado acercamiento a la escasa evidencia sobre un tema, afectación prostática por carcinoma urotelial, a menudo poco conocido y valorado en el manejo global del carcinoma urotelial.
Joan Palou Redorta
Josep Maria Gaya Sopena
Referencias
Urothelial Carcinoma of the Prostate. Juan Palou, Jack Baniel, Laurence Klotz, David Wood, Michael Cookson, Seth Lerner, Shigeo Horie, Mark Shoenberg, Javier Angulo and Pierfranco Bassi. UROLOGY 69 (suppl 1A): 50-61; Jan 2007.
