"En el tractament dels trastorns mentals, cal evitar postures dogmàtiques i buscar la millor ajuda per al pacient"

17/10/2016

Julio Sanjuán és professor de Psiquiatria de la Universitat de València, adjunt de Psiquiatria de l'Hospital Clínic i coordinador de la Unitat de Primers Episodis INCLIVA. Coordina també el programa d'Esquizofrènia de la xarxa de recerca de salut mental CIBERSAM.

En la lliçó inaugural que va oferir en l'acte d'inauguració de curs de Facultat de Psicologia, el passat 10 d'octubre, Sanjuán va repassar la història dels psicofàrmacs i de la psicoteràpia en el tractament de les malalties mentals i va advocar per superar l'eterna dicotomia entre els aspectes biològics i els psicològics per avançar cap a una integració que resulti més beneficiosa per als pacients.

- Per què hi ha sempre tanta controvèrsia quan es parla de la Psiquiatria i sobre com s'han d'abordar els trastorns o malalties mentals?

- El problema és la ja llarga batalla en la conceptualització de la malaltia mental, i més àmpliament de la ment humana.
D'una banda estan els defensors que tota activitat mental és una activitat cerebral i que, per tant, la solució és farmacològica o biològica. De l’altra, els que defensen que aquests trastorns obeeixen a causes socials, familiars i interpersonals i que el més apropiat és una intervenció psicosocial.

El dilema entre allò biològic i allò psicològic ha estat una constant en la història de la psiquiatria i de la psicologia. I en aquests últims anys, aquesta batalla, lluny de resoldre's, ha empitjorat, quan el què hauríem de fer és establir un treball conjunt, un diàleg permanent entre psiquiatres i psicòlegs clínics, per parlar de cada pacient, veure quin tractament li convé i potenciar els aspectes més beneficiosos de tots dos abordatges perquè hi hagi una suma d'efectes.

- El concepte de trastorns mentals és molt ampli, hauran de requerir tractaments diferenciats…

- Per descomptat, allò que en Medicina és una moda relativament recent, “la  medicina personalitzada”, esdevé norma quan parlem de trastorns mentals. Cada subjecte és únic en la seva personalitat i en el seu context i el seu tractament també hauria de ser-ho. I aquest tractament no té per què ser excloent entre fàrmacs o intervencions  psicosocials. Jo treballo en una unitat de pacients psicòtics i crec que sí que cal prescriure fàrmacs, sobretot per als pacients més greus, tot i que, per descomptat, no s'acaba aquí la nostra tasca terapèutica. En  tots els casos busquem també l'ajuda psicoterapèutica i el suport social.

- Quina és la seva opinió respecte als tractaments actuals amb psicoteràpia i amb psicofàrmacs?

- Crec que estem en un moment especialment delicat. En relació als psicofàrmacs, des de finals dels anys 60 hem millorat la tolerabilitat, però no tenim molècules més eficaces. En relació a les psicoteràpies, hem avançat en l'aparició de noves tècniques que han demostrat ser eficaces, però falten estudis comparatius per saber quina pot ser la més indicada en un trastorn concret. En qualsevol cas, tota tècnica que emprem, tant si és farmacològica com psicoterapèutica, hauria d'estar basada en  dades empíriques, és a dir, que hagin demostrat la seva eficàcia.

L'altre problema, molt important, és que gairebé no s'ha estudiat la interacció entre psicofàrmacs i psicoteràpia.

- Què es podria fer per millorar aquests tractaments? Vostè parla d'una intervenció integrada…

- Això és el que tracto d'exposar en el meu llibre “Tratar la Mente o Tratar el Cerebro?”. La meva postura es basa en aquestes propostes: primer, hem d'allunyar-nos de postures dogmàtiques i ser mes humils respecte d’allò que sabem i que no sabem.

Segon, buscar la millor ajuda -amb evidència empírica- per al pacient. Ells són allò únic que justifica el nostre treball. És igual que un es dediqui a estudiar models animals d'esquizofrènia o a noves tècniques psicoterapèutiques.

Tercer, entendre que integrar no és simplement combinar, cal donar un tractament psicoterapèutic i psicofarmacològic, amb equips que treballin conjuntament.

Quart, hem de trobar un marc teòric comú. El que jo proposo, des de fa ja temps,  és el de l'Antropologia i la Teoria de l'Evolució. Hi ha una Antropologia Biològica i una altra Cultural i haurien de ser la base teòrica de la Psiquiatria i la Psicologia Clínica.

Finalment, estem obligats a un compromís ètic, que inclogui el respecte als drets humans, a incorporar al pacient a la presa de decisions i a lluitar contra l'estigmatització de les persones que pateixen aquests trastorns.

- Quines passes s'estan donant per a aquesta intervenció integrada?

- Fins on jo se, cada investigador o terapeuta dóna passes en la direcció de la seva pròpia escola terapèutica, però no hi ha passes oficials per a una integració. Aquesta és una tasca que queda per fer.
 
- Existeix una vinculació demostrada científicament entre aquests trastorns i la biologia?

- La bona notícia és que els psicofàrmacs són bastant eficaços per a alguns trastorns i poden alleujar el sofriment i millorar la qualitat de vida de molts pacients si s'usen de forma correcta. La mala notícia és que desconeixem el mecanisme íntim de per què són eficaços i no tenim marcadors objectius que ens donin una predicció de la resposta al tractament.

- I en l'àmbit de la psicoteràpia, quina és la situació actual i quins abordatges innovadors s'estan potenciant?

- El problema és que en el moment actual hi ha més de 500 tècniques psicoterapèutiques oficials. Són massa, hauria d'haver-hi un esforç per simplificar i extreure els mecanismes comuns que les fan eficaces. Algunes estratègies, com el mindfullness, no només s'han preocupat de demostrar la seva eficàcia empírica, sinó que han buscat els correlats biològics dels canvis cerebrals que es produeixen en realitzar aquesta teràpia. És un excel·lent exemple a seguir d'un model integrador.

- Quina importància té la relació del psiquiatra o del psicòleg amb el seu pacient per al tractament del seu trastorn?

- És vital establir una aliança terapèutica amb el pacient. No hi ha cap teràpia que funcioni sense ella. Hi ha un estudi sobre el pronòstic dels pacients amb trastorn mental greu que indica que el terapeuta és la segona figura més important per a ells, després la de la mare. Aquest vincle terapèutic, ja sigui amb el psicòleg o amb el psiquiatre, és essencial per al pronòstic de la malaltia.

- El consum de psicofàrmacs ha augmentat molt en els últims anys. A què creu que es deu?
 
- Les raons són múltiples, la primera és que la indústria farmacèutica, com qualsevol indústria, viu de vendre fàrmacs  i quants més millor. La segona és que en mancar marcadors biològics per al diagnostico, els diagnòstics són laxos i es pot  sobre diagnosticar i sobre medicalitzar, sobretot problemes lleus, que o no haurien de tractar-se o  que podrien tractar-se sense fàrmacs.

- Creu que n’estem abusant, tant els consumidors com els prescriptors?

- Sí, crec que en allò que es refereix, sobretot als trastorns menors, als problemes de la vida, s'està abusant dels antidepressius i de les benzodiazepines. Crec que estem en una societat amb molt baixa tolerància a la frustració, a l'ansietat o a la tristesa. Sembla que el missatge és “hauries de ser feliç tota l'estona”. Per això hi ha tant mercat per a receptes de la felicitat, sigui en forma de pastilles, de llibres d'autoajuda o de qualsevol tipus d'estratègia.

El principal prescriptor d'antidepressius/ansiolítics és el metge de família, que és qui atén més aquests problemes.

- Quins beneficis n’ha comportat la prescripció als pacients?

- Els principals beneficis que hem obtingut de la psicofarmacologia es troben en els pacients amb trastorn mental greu. Els antipsicòtics, tot i que no guareixen la malaltia, poden provocar una remissió dels símptomes i això ha facilitat la utilització de l'ús de tècniques d'intervenció psicosocial i, al capdavall, ha millorat la qualitat de vida de molts d'aquests pacients.

- També n'han d'haver hagut mals usos…

- Per descomptat, n'hi ha hagut abusos i sobre medicalització, sobretot en problemes d’estats d'ansietat o de depressió adaptatius a situacions o canvis de l'entorn, que podrien enfocar-se d'una altra manera. O, senzillament, no tractar-se.

- Hi ha qui diu que si milloressin les condicions de vida de moltes persones es reduiria la prevalença dels trastorns mentals. Quin és la seva opinió sobre aquest tema?

- Jo sempre comento que si en la meva consulta tingués la possibilitat de dues “receptes especials”, una per donar un treball estable i l'altra per donar una relació afectiva estable, sens dubte m'estalviaria, no només moltes receptes, sinó que podria donar moltes més altes de pacients de les que dono en l'actualitat.